При введении в культуру адипоцитов ДХ вызывает лизис клеток, для ФХ такой эффект не обнаруже1н [6] (рис. 2).
Экспериментальное исследование на мышах показало, что введение ДХ в подкожную жировую ткань (трехкратные инъекции по 200 мкл 1% раствора ДХ) сопровождается деструкцией адипоцитов и иммунным ответом в виде развития воспалительного инфильтрата с привлечением гистиоцитов, которые на патагистологических препаратах при большом увеличении видны как «пенистые» клетки [14] (рис. 3). Важно отметить, что на фоне выраженных изменений в жировой ткани кожа и мышцы остаются достаточно сохранными, без признаков некроза и с минимальной выраженностью воспалительной инфильтрации.
Тем не менее, исследования на культуре тканей показали цитотоксичность ДХ в отношении различных клеток: концентрация ДХ, при которой погибает 50% клеток, для адипоцитов составляет 0,045%; для фибробластов и миоцитов -0,055%; для кератиноцитов - 0,015% [14]. По данным Gupta и соавт., максимальной чувствительностью к ДХ обладают миоциты и клетки эндотелия сосудов [7]. Причем оказывается, что в культуре клетки разных типов оказываются гораздо более чувствительными к действию ДХ, чем в условиях in vivo. Почему? Дело в том, что ДХ обладает высокой аффинностью к альбумину и, связываясь с ним, теряет способность разрушать клеточные мембраны. Альбумин всегда присутствует во внеклеточном матриксе как жировой ткани, так и дермы, и мышечной ткани. Причем в дерме и мышечной ткани концентрация альбумина выше, чем в жировой. Вероятно, именно этим объясняется более слабое повреждение клеток кожи и мышц под действием ДХ. Равно как и сохранение целостности стенки кишечника и кровеносных сосудов на фоне достаточно высокого уровня ДХ: именно в этих тканях уровень альбумина очень высок [15]. Еще раз подчеркнем неспецифическое цитолитическое действие ДХ в отношении всех типов исследованных клеток, что является клиническим посылом для прецизионно точного проведения инъекций препаратов с ДХ именно в жировую ткань, причем в областях, где она имеет достаточную толщину. В противном случае мы наблюдаем осложнения в виде стойкого воспалительного процесса в коже и даже некрозов [16].
Что мы наблюдаем в клинических условиях? По данным Yagima Odo и соавт. [17], при введении в подкожную жировую клетчатку растворов ДХ в местах инъекций немедленно развивается дозозависимый лизис адипоцитов в рамках некроза жировой ткани. Процесс сопровождается лимфомононуклеарной инфильтрацией, активным фагоцитозом фрагментов разрушенных клеток и жировых капель макрофагами. Спустя 6 мес после инъекций обнаруживаются явления фиброзирования.
На первом этапе клинических испытаний препарата АТХ-101 (KYTHERA Biopharmaceuticals, США) было установлено, что в отличие от плацебо ДХ приводит к выраженной деструкции адипоцитов в месте инъекции с локальным иммунным ответом и утолщением фиброзных септ в жировой ткани [18].
По данным Эль Камшоуши и соавт., в клинических условиях через 2 нед после инъекций ДХ (Deoxylase, Aesthetic Dermal, Испания. Концентрация ДХ 25 мг/мл., вводили 8 мл препарата) в подкожную жировую ткань абдоминальной области на патогистологических препаратах помимо некроза с явлениями фиброза в жировой ткани наблюдается выраженный некробиоз нижних слоев дермы, фиброз в области придатков кожи (волосяных фолликулов и потовых желез) и их атрофия [19].
Аналогичными наблюдениями делятся Schuuller-Petrovic и соавт. [20]: в эксперименте на крысах и в клинических условиях после введения ФХ/ДХ или только ДХ в жировую ткань исследователи наблюдали дозозависимый цитотоксический эффект в отношении адипоцитов, некроз жировой ткани, фиброплазию в областях соприкосновения с мышцами, формирование кист и некротические изменения в области тонких кровеносных сосудов. Авторы высказывают озабоченность относительно безопасности процедур инъекционного адипоцитолиза.
Однако накопленный к сегодняшнему дню клинический опыт, разработка особых видов техники инъекций биодетергентов и наличие препаратов научно обоснованного состава позволяют говорить о безопасности и эффективности метода инъекционного адипоцитолиза [21].
Препарат Акваликс (Ghimas Spa, Италия), известный также как раствор Мотолезе, представляет собой водный раствор дезоксихолата натрия (8%), равномерно распределенного в гелевой среде полигалактозы. Использование вязкой буферной среды обеспечивает пролонгированное высвобождение ДХ, что ограничивает распространение раствора и диффузию препарата, т.е. способствует локализации его цитолитического действия. Все это позволяет проводить безопасные процедуры локальной редукции поверхностной жировой ткани.
Акваликс имеет сертификат ЕС и, начиная с 2009 г., широко применяется в 50 странах, включая Россию. Показания к применению: коррекция локальных жировых отложений, гиперплазии подкожной жировой ткани в отдельных областях, «бычьего горба» у пациентов со СПИД.
Мотолезе была разработана и особая техника введения препарата, подразумевающая использование игл (канюль) длиной 10-15 см для проведения линейных инъекций препарата в проблемной зоне [21]. По опыту работы российских специалистов, инъекции Акваликса следует выполнять с помощью игл длиной 7 и 10 см [22]. Инъекции проводятся по векторам, расположенным параллельно поверхности кожи, обычно в виде веера. Таким образом обеспечивается максимальное насыщение детергентом жировой ткани и ограничивается его воздействие на кожу и подлежащие мышцы. В отличие от традиционной техники вертикальных вколов при проведении линейных инъекций уменьшается риск формирования фиброзных узловых образований [16, 21 ]. Методика, объединяющая использование препарата Акваликс и проведение линейных инъекций, названа Мотолезе «интралипотерапией».
В нашей стране активно накапливается и обобщается опыт работы с Акваликсом [16, 22, 23]. При соблюдении всех необходимых условий - наличие показаний к проведению процедуры, использование небольших объемов препарата, поэтапное проведение коррекции с применением адекватной техники - достигаются убедительные результаты при невысоком уровне нежелательных явлений.
Основной жалобой пациентов являются жжение, болезненность, покраснение и уплотнение области инъекций, появление точечных и мелкоочаговых кровоизлияний сразу после процедуры. Для уточнения природы наблюдаемой клинической картины, а также механизма действия ДХ в составе препарата Акваликс нами было проведено изучение патогистологической картины в биоптатах жировой ткани, полученных через 30 мин после введения препарата в жировую ткань абдоминальной области добровольцев.
На патогистологических препаратах подкожная жировая клетчатка представлена относительно крупными мономорфными клетками (адипоцитами) сферической (округлой и овальной) формы, с оптически пустой цитоплазмой, окруженными тонкой сеткой ретикулярных волокон с немногочисленными капиллярами (рис. 4). Наблюдаются участки, представленные несколько сжатыми, деформированными полигональными адипоцитами, расположенными вблизи фокусов разрушения клеток (некроза), в которых отмечается нарушение целостности клеточных мембран с образованием пустот и крупных аморфных жировых вакуолей. Перифокальная очаговая воспалительная инфильтрация представлена лимфоцитами, гистиоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами, присутствие которых манифестирует начало острой фазы воспаления. Таким образом, механизм действия ДХ в составе препарата Акваликс связан с некрозом жировой ткани на фоне лизиса адипоцитов, развитием характерной посттравматической воспалительной реакции. Фиброзирование жировой ткани, наблюдаемое после инъекционного адипоцитолиза и неоднократно описанное в литературе, формируется в более поздние сроки (от 2 нед до нескольких месяцев после проведения инъекций) и представляет собой исход некротического процесса. Воспалительный процесс на уровне кожи является, скорее всего, опосредованным и обусловлен массовой секрецией провоспалительных цитокинов иммунокомпетентными клетками в зоне адипоцитолиза. Кровоизлияния, возможно, связаны с некротическим повреждением стенки кровеносных сосудов.